Д-р Добринов за амфетамините


Психотично разстройство вследствие употреба на амфетамини – клиника, диагностика и клинична илюстрация



Иван Добринов
Държавна психиатрична болница „Д-р Г.Кисьов”- гр.Раднево

Представен е случай на успешно овладяване на психотично разстройство с полиморфни симптоми, причинено от употреба на амфетамини, като в хода на лечението са постигнати прекратяване приема на психоактивни вещества, провеждане на пълноценна рехабилитация и ресоциализация. Случаят се коментира като пример за успешно и бързо диагностично уточняване, навременна интервенция, адекватно мониториране приема на наркотици и пълно възстановяване функционирането на пациента. Folia Psychiatrica. 2008;

Амфетаминът е синтезиран още през 1887 г., но едва през 1927 г. била забелязана способността му да разширява бронхите, да повишава кръвното налягане и да стимулира централната нервна система. Първата широка употреба на амфетамина като стимулант започнала през Втората световна война.
В повечето страни, включително и у нас, основните амфетамини са забранени за медицинска употреба. Там, където все още са разрешени, имат много ограничено приложение.
Амфетамините се произвеждат нелегално в България както за вътрешния пазар, така и за износ към Турция и Близкия изток. Според Националния център по наркомании употребата им се увеличава.
Амфетамините оказват както централно, така и периферно действие, предизвиквайки освобождаване от пресинаптичните окончания на норадреналин, серотонин и допамин. Имат периферна α- и β-адренергична активност, подобна на тази на симпатомиметичните средства, действащи опосредствано. В централната нервна система амфетамините стимулират мозъчната кора, корпус стриатум, лимбичната система и мозъчния ствол. Тези ефекти възникват в резултат на: 1) взаимодействие с транспортера, осъществяващ обратна резорбция (reuptake) на невротрансмитера; 2) взаимодействие с везикуларната система за депониране; 3) инхибиране на моноаминооксидазата в пресинаптичното нервно окончание. Тези въздействия водят до натрупване на катехоламини в синаптичната цепка и повишена активация на постсинаптичния рецептор. Повлияват се и други невротрансмитерни системи – Р-протеин, ендогенни опиоиди и GABA. Комбинацията от тези неврофармакологични ефекти води до нарушаване на мозъчния метаболизъм и кръвоток, особено в перифронталната, фронталната и темпоралната зона на кората и подкорието на мозъка. Клинично тези нарушения се изразяват в стимулация и еуфория. Ако се сравнят тези данни с описанието на ефекта на кокаин, се вижда, че разликата е трудно уловима. Същественото отличие е повишената продължителност на амфетаминовото действие - обикновено 4-8 часа. Времето на полуелиминация е около 7-19 часа.
Продължителното повтарящо се приемане на амфетамини изчерпва запаса от катехоламини. За да се синтезира допълнително количество, невроните се нуждаят от няколко дни. В течение на тези дни приемащите амфетамини изпитват депресивни симптоми. До депресия водят понижените нива на серотонин. Те имат и пряко отношение към РЕМ-фазата на съня (инсомния); към регулацията на когнитивните способности (разбирането смисъла на думите); към преминаването на информация в хипокампа и после в други мозъчни структури. Серотонинът има и директно отношение към контрола на импулсите - понижените му нива водят до повишена импулсивност.
Амфетамините имат силно аноректично действие, засилват сексуалните усещания, намаляват умората и желанието за сън. Приелият амфетамин става еуфоричен, повишават се физическата и психичната му активност, не усеща умора. Той е по-общителен и изглежда по-инициативен, удовлетворен от своите възможности. В действителност загубва точността при изпълнение на работата, но пък я завършва по-бързо. От друга страна могат да се появят тревога, нервност и физическо напрежение, тремор, световъртеж. Често се наблюдават насилствени действия. Има субективното усещане, че времето «лети» бързо (преживяване за съкращаване на времето). Симпатомиметичните ефекти се проявяват със сърцебиене, могат да усилят чувството за дискомфорт или тревога. Амфетамините увеличават потреблението на кислород от тъканите, на фона на свиване на съдовете и чувство за безпокойство, предозирането предизвиква хиперпирексия. Сексът под влияние на стимуланти обикновено е груб, необуздан и крие повече рискове от инфекции (СПИН, хепатит и други полово преносими заболявания).
При по-високи дози се установяват психични нарушения: възбуда, разговорливост, еуфория, хиперактивност, раздразнителност, агресивност, ажитация, параноялност, импотентност, зрителни и тактилни халюцинации. Появяват се соматични и неврологични прояви: мидриаза, тремор, стереотопни движения с устни и пръсти, неприятен дъх и сухота в устата, артериална хипертония, тахипнея, хиперхидроза, снижение на телесното тегло, треска, конвулсии, коремни болки, гадене и повръщане, перфорация на носната преграда (при вдишване на веществото през носа). Развива се хиперпирексия, особено ако болният изпълнява физическо натоварване, появяват се аритмия, тахикардия, шум в ушите, съдов колапс и настъпва смърт. Рискът от смъртен изход нараства при комбинирана употреба: най-често с депресанти, опиати или с алкохол.
Смъртоносната доза амфетамин е силно индивидуална, като някои хора, особено тези със сърдечни заболявания, са особено чувствителни към него. За здрав човек доза от 120 mg може да бъде смъртоносна, но след развиване на толеранс организмът издържа дневна доза над 1 g. Амфетаминът се предлага изключително под формата на сулфат – като прах (бял, мръсно бял, сив), или в таблетки. Важно е да се помни, че закупеният на улицата амфетамин е с неопределен състав, често съдържа различно количество от веществото, както и примеси. Средната чистота на амфетамина в България през 2004 г. е била около 5–6 %. Амфетамините могат да бъдат направени и във форма, удобна за пушене – т.нар. „Ice” („лед”) – едри прозрачни кристали без цвят и мирис, с много висока чистота. За амфетамините са характерни и четирите основни начина за приемане: перорално, смъркане, пушене, инжектиране. Много допълнителни рискове носи интравенозната употреба. Свързани са с нестерилните инструменти и наркотик, общи игли и спринцовки, неясния състав на инжектираната субстанция. Опасно е вземането на амфетамини едновременно с храни, които съдържат много тирозин - някои видове сирене, черен дроб, червено вино и др.
Проведените изследвания са показали, че хроничната употреба на амфетамини по време на бременността може да доведе до раждане на деца с определени отклонения от нормата. Амфетамините преминават плацентарната бариера и въздействат непосредствено върху плода. Наблюдава се вътреутробна задръжка в развитието. По данни на Калифорнийския университет теглото на новороденото се понижава средно с 225 г, а обиколката на главата – с 0.8 см. Рискът от преждевременно отлепване на плацентата, вродени пороци и вътреутробна хипоксия не е много голям. Абстинентен синдром при новороденото се наблюдава при редовна употреба на амфетамини от майката и се проявява със сънливост и вялост при сучене.
Амфетамините имат висок аддиктивен потенциал и представляват сериозна опасност, особено ако се пушат или инжектират. Много характерно за тези дроги е бързото развитие на толеранс към тях. За разлика от другите наркомании, при зависимостта към стимуланти на централната нервна система е характерно, че периодите на системна наркотизация (често многодневни) се сменят с периоди на въздържание. Внезапното спиране употребата на амфетамини или рязкото намаляване на дозата води до абстинентен синдром (синдром на отмяна). Той продължава 2-3 седмици. Абстинентната симптоматика не може да бъде преодоляна с прием на нова доза. Това е период на изчерпване, дисфория, депресия, отчаяние, хипокинезия, хипоергия, разстройство на съня, ажитация, настойчиво търсене на веществото. Суицидни тенденции могат да се наблюдават както при параноидните картини, така и при хипокинетичната депресия вследствие изчерпване на моноаминергичните депа. В много случаи, особено при пикова употреба, се наблюдават абстинентни явления, още докато употребата продължава, което се дължи най-вече на изчерпване на допаминовите ресурси.
Анхедонията (липсата на удоволствени изживявания) персистира продължително време след спиране употребата на амфетамини. Възстановяването може да е продължително – от 6 месеца до 2 години. Зависимите към амфетамини стават импулсивни, затворени в себе си, имат нарушен сън, затруднения с вземането на решения и изготвянето на стратегии. Всичко това е предпоставка за криминално поведение. При мъжете намаляват потентността и половото влечение.
Появата на психотични състояния при употребяващите амфетамини е тясно свързана с високи дози и/или продължителен прием на веществото.
Амфетаминовата психоза е остро разстройство. Включена е в МКБ-10 в рубриката F 15.5. Появява се по време на или непосредствено след употреба на психоактивното вещество.
Диагнозата на психотичното състояние може да се уточни чрез петия кодов знак: F1x.50 - шизофреноподобно; F1x.51 - с преобладаване на налудности; F1x.52 - с преобладаване на халюцинации; F1x.53 - с преобладаване на полиморфни симптоми; F1x.54 - с преобладаване на депресивни симптоми; F1x.55 - с преобладаване на манийни симптоми; F1x.56 - смесено.
Характерни са параноидни налудности, често съпроводени от слухови халюцинации, двигателна възбуда, страх и лабилно настроение, които се развиват по време или след повторна употреба на умерени или големи дози амфетамини. Могат да се появят стереотипни движения с ръце и уста, бруксизъм. При около 15 % от пациентите се наблюдават зрителни халюцинации и илюзии, при 12-13 % - тактилни халюцинации, при около 4-5 % олфакторни халюцинации с много неприятна миризма. Понякога се появяват нарушения във възприемането схемата на тялото или на човешки лица. Параноидните налудности са със заплашително съдържание на фона на изостреното активно и пасивно внимание и ясно съзнание. В типичния случай поведението на индивида е враждебно, ирационално и може да доведе до безповодни прояви на насилие. Чести са импулсивните действия. Съзнанието не е помрачено, но понякога може да се наблюдава делир след прием на много високи дози. Психичните нарушения често са съпроводени с бърза загуба на тегло, повърхностни рани по кожата, повишено кръвно налягане, тахикардия и температура. Обикновено психозата продължава няколко дни, ако се спре приемът на веществото. Приликата с шизофрения води до предположението на някои автори, че амфетамините могат да предизвикат „експериментален модел на шизофрения” (Wdinec S. Et al. 1981). След като отминат психотичните симптоми, се наблюдава депресия, както и нарушения на съня при почти 100 % от пациентите.
При липса на достатъчно анамнезни данни, пациенти с остро психотично разстройство вследствие употреба на стимуланти в много случаи се диагностицират като шизофренни или шизоафективни и се лекуват като такива, без да се мониторира приемът на наркотици. Погрешната диагноза може да има психологично негативни и скъпо струващи последици за пациента и здравните служби. Често на фона на амбулаторно назначено невролептично лечение употребата на амфетамини продължава, психотичната симптоматика персистира и в крайна сметка се стига до прояви на тежка агресия и криминални деяния. При диференциалната диагноза трябва да се обсъди възможността да се касае за друго психично заболяване, утежнено или провокирано от употребата на психоактивно вещество (например шизофрения (F20), афективно разстройство (F30-39), параноидно или шизоидно личностово разстройство (F60.0, F60.1). Понякога диференциална диагноза с шизофрения по клинични признаци е невъзможно да се направи. Важна е ролята на лабораторните тестове за наличие на наркотици в урината, но понякога поради изминалото време от последния прием те не дават резултат. Често точната диагноза се поставя само ретроспективно, след като симптомите отзвучат. Като отличителни белези на амфетаминовата психоза могат да се посочат няколко характерни находки. Тактилните и обонятелни халюцинации са сравнително по-редки при шизофрения. След предозиране с амфетамини обикновено се запазва ясно съзнание и ориентация. Пациентът, приемал амфетамини, по правило няма прекъсвания или вмятания в потока на мисълта, липсва и притъпена емоционална реакция. Лесно може да се сбърка употребата на кокаин и амфетамини.
Основните принципи на лечението на психотичното разстройство са комплексност, достатъчна продължителност и съставяне на индивидуален терапевтичен план.
От особено значение е осигуряването на постоянно наблюдение върху поведението на болния. Това може да стане чрез хоспитализация в специализирано здравно заведение.
С цел да се предотврати нова употреба на наркотици, е уместно да се планира периодично тестване за прием на психоактивни вещества. Тестването трябва да се започне максимално рано и да се прави по определени правила. Най-често се използват уринни тестове. Решаващи са правилното вземане на проба, използването на качествени тестове, доброто обучение на персонала, извършващ процедурата. За постигане на контрол върху опасно поведение се използват невролептици с подчертано антипсихотично действие и влияние върху допамина (халоперидол). Не се препоръчва използване на бензодиазепини. Може да се направят една или няколко апликации на невролептици. В повечето случаи фармакологична интервенция не се налага. При тежка агресия се препоръчва временна имобилизация на пациента, която се извършва по съответните правила.
След овладяване на психотичната симптоматика е уместно по възможност пациентът да бъде насочен към специализирана дългосрочна лечебна програма с оглед достигане на трайна ремисия.

Клиничен случай

Н.П.Н. е 18-годишен младеж, ученик, завършил 12-ти клас. Фамилно: дядо, лекуван по повод депресивно разстройство, извършил суицид. Не се откриват анамнестични данни за значими телесни заболявания и отклонения в развитието. Единствено дете в семейството. Родителите му са разведени. Живее с майка си и баба си. Близките го характеризират като тих, кротък, чувствителен, изпълнителен.
Започнал да пуши марихуана на 14-годишна възраст, като за първи път наркотикът му бил предложен от негови приятели в компютърна зала. Пушел обикновено по 3-4 цигари дневно, но понякога достигал и до 10. След това намалил употребата на канабиноиди. Пробвал «пико» (метамфетамин). От 17-годишна възраст започнал да смърка амфетамини. Първоначално ги приемал нередовно, но постепенно скъсил интервалите. Оформил зависимост. От около месец преди хоспитализацията смъркал амфетамини ежедневно. Увеличил количествата, достигнал до 2 грама «уличен» амфетамин дневно. След това спрял приема рязко. Почувствал се силно отпаднал, ажитиран, сънлив. На моменти имал суицидни мисли. Психичното му състояние рязко се влошило. Появили се слухови халюцинации вербален тип с неприятно съдържание. Чувал мъжки и женски гласове, които го обиждали и заплашвали. Станал подозрителен, усещал, че го подслушват и че идват непознати да го убият. Привиждали му се сенки на хора в тъмното. Обадил се в полицията, за да предупреди, че чужди хора искат да влязат в дома му. За да се предпази, се въоръжил с ножове, които криел нощем под възглавницата си. Станал затворен и раздразнителен. Заплашвал майка си, че ще я намушка с вилица. Майка му го завела при психиатър и бил направен опит за амбулаторно лечение с рисперидон, кветиапин и диазепам. Въпреки лечението през нощта нападнал майка си с ножове, като я обвинил, че му дава хапчетата с цел да му навреди. Намесили се съседи, които предотвратили тежък инцидент. През следващите дни слуховите халюцинации и налудните идеи се редуцирали. Пациентът бил насочен с направление от амбулаторен психиатър за хоспитализация в Държавна психиатрична болница – гр.Раднево. Съгласил се да се лекува доброволно.
Болният бе хоспитализиран в специализирано отделение за лечение на зависимости в Държавна психиатрична болница - Раднево. Започнато бе мониториране на употребата на психоактивни вещества чрез периодично тестване за наркотици (уринни тестове). Не се наложи включване на невролептично лечение. През първите седмици от хоспитализацията напълно липсваше съзнание за болест. Агресивни и автоагресивни прояви не бяха регистрирани. Психотичната продукция постепенно отзвуча. Болният бе включен в рехабилитационни програми – трудотерапия и групова терапия. Преведен бе на свободен режим. Отговорно изпълняваше ангажиментите си по време на трудотерапия. Проведоха се няколко срещи с майката на пациента с цел отработване на адекванто поведение спрямо болестните прояви на зависимостта. Препоръчано й бе допълнително образоване относно характера на заболяването, посещение на сбирки на родителска организация на близките на зависими. Хоспитализацията продължи 44 дни. Пациентът бе изписан в стабилизирано състояние и продължи образованието си.

Обсъждане
Касае се за пациент на 18 години, употребяващ марихуана от 14-годишна възраст, а амфетамини - от 17-годишна възраст. Настоящата психиатрична диагноза е Разстройство вследствие употреба на стимуланти. Зависимост към амфетамини. Психотично разстройство с преобладаване на полиморфни симптоми. (Код по МКБ-10: F 15.53).
След рязко спиране приема на амфетамини се появила абстинентна симптоматика: отпадналост, потиснатост, сънливост, ажитация, суицидни мисли. На този фон се развило острото психотично разстройство с подозрителност, налудни идеи за преследване, въздействие, увреда, разкритост, унищожение; илюзии; слухови халюцинации вербален тип; неподредено поведение с физическа агресия. Поради опасните прояви се наложила хоспитализация.
Особено важна роля при започване на болничното лечение оказаха интензивната психологична подкрепа от страна на болничния персонал и редовното тестване за наркотици. Индивидуалното и групово консултиране, различните видове поведенчески техники са съществен компонент в терапията. След редуциране на психотичните симптоми пациентът с желание се включи в рехабилитация. Постепенно оформи критично отношение към наркоманния си проблем. Достигната бе стабилна ремисия.

Заключение
За добрата прогроза при лечението на амфетаминовите психози основно значение имат навременното и коректно диагностично уточняване и адекватните терапевтични стратегии. Решаващи са стриктното мониториране употребата на психоактивни вещества, хоспитализацията с цел предотвратяване на опасно поведение, постоянното наблюдение, готовността за прилагане на невролептици при нужда, интензивното психотерапевтично въздействие, активната работа със семейството на болния. Така може да се достигне пълно прекратяване употребата на психоактивни вещества, овладяване на психотичната симптоматика, включване на пациента в рехабилитация и постигане на ефективна ресоциализация.
Стремежът на терапевтичния екип трябва да бъде насочен към балансираното съчетаване на биологични с психо-социални интервенции.


Книгопис:
1. Куценок И., Димитров Г., Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества, Институт по поведенчески стратегии, София, 2004; 123-135.

2. Даскалов Р., Дрогите, Мишлена, 2006; 157-163.

3. Маринов П., Фармакопсихиатрия и психофармакология, Пропелер, София, 1999; 16-20; 324.

4. АркА, №7, Бюлетин на регионалната програма „Алкохол и наркотици” на Фондация „Стефан Батори”, 2007; 14-15.

5. Goldberg D., Sidney B., Creed F., Psychiatry in medical practice, Tavistock Publications, 1987; 209.

6. Friedman L, Fleming N., Roberts D., Hyman S., Sourse Book of Substance Abuse and Addiction, Williams & Wilkins, 1996; 223-228.

7. Richard D., Senon J., Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des dependances, L, LAROUSSE BORDAS /HER, 1999; 31-32.

8. Kaplan H., Sadock B., Clinical Psychiatry from Synopsis of Psychiatry, Williams & Wilkins, 1998; 1: 197-202.

9. Kaplan H., Sadock B., Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, 2nd edition, Williams & Wilkins, 1996; 78, 89-90.

10. Laurence D., Bennet P., Clinical Ppharmacology, Churchill Livingstone, Edinburg London and New York, 1987; 2:124-126.

11. Scharfetter C., Allgemeine Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1996, 114.




Обратно

Общество - Алтернатива на дрогата

Интервю с Габриела Йосифова, председател на Общинския съвет по Наркотични вещества - Габрово

Прочетете интервюто!


Официални връзки и партньори
Приятели на движението